1. Osobní údaje zákonného zástupce

*Jméno a příjmení:
*Vztah k dítěti:
*Trvalé bydliště:
Kontaktní adresa (pokud je odlišná):
*Telefon:
*E-mail:

* Údaje s hvězdičkou jsou povinné


2. Údaje o uživateli (dítěti)

*Jméno a příjmení dítěte:
*Datum narození dítěte:

Základní diagnóza:

Stupeň závislosti dle zákona č.180/2006 Sb. (vyberte jednu možnost):

Druh postižení (označte všechny odpovídající možnosti):
 tělesné mentální sluchové zrakové kombinované

Druh poruchy (označte všechny odpovídající možnosti):
 poruchy chování poruchy řeči poruchy učení

Pokud je uživatel (dítě) držitelem průkazky, označte jaké:
 TP ZTP ZTP/P není držitelem

*Potíže vyplývající z postižení a zdravotního stavu dítěte:


3. Požadavky na osobní asistenci:

*Forma osobní asistence: (označte všechny požadované formy):
 v domácnosti v MŠ v ZŠ v zájmových kroužcích doprovod

*Časové požadavky na osobní asistenci (uveďte předpokládaný rozsah osobní asistence):

Vaše představa o osobním asistentovi:


4. Kontrolní otázka a odesláni formuláře:

2+3=? 

Odesláním tohoto formuláře prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a souhlasím s tím, aby tyto údaje byly zařazeny do evidence zájemců o Osobní asistenci poskytovanou společností Hornomlýnská, o.p.s. a dále pak zpracovávány pro potřeby služby.