Header Image
Home / Sociální služby pro děti s postižením / Odlehčovací služba / Kontaktní formulář pro zájemce o odlehčovací službu

Kontaktní formulář pro zájemce o odlehčovací službu

V případě, že máte zájem o odlehčovací službu poskytovanou v centru Filipovka, vyplňte níže uvedený formulář.


1. Osobní údaje zákonného zástupce

*Jméno a příjmení:
*Vztah k dítěti:
*Trvalé bydliště:
Kontaktní adresa (pokud je odlišná):
Telefon:
*E-mail:

* Údaje s hvězdičkou jsou povinné


2. Osobní údaje uživatele (dítě)

*Jméno a příjmení dítěte:
*Datu narození dítěte:



3. Doplňující informace:
Potíže vyplývající ze zdravotního stavu dítěte:

Časové požadavky na odlehčovací službu (denně, týdně, měsíčně, přibližně kolik hodin):

Vaše očekávání od odlehčovací služby:


4. Kontrolní otázka a odesláni formuláře:

2+3=? 

Odesláním tohoto formuláře prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a souhlasím s tím, aby tyto údaje byly zařazeny do evidence zájemců o Odlehčovací službu poskytovanou společností Hornomlýnská, o.p.s. a dále pak zpracovávány pro potřeby služby.

Nahoru